2020.10.02
出産
妊娠中の女性の中には、無事に出産を迎えられるか不安を抱いている人も多いのではないでしょうか。流産に至ることなく、元気な赤ちゃんを産みたいですよね。この記事では、流産の種類や原因、治療法について紹介します。ぜひ参考にしてみてください。
流産は妊娠22週未満のあいだに胎児が失われた状態をいいます。一般的に流産という言葉を使うとき、自然流産を指します。流産の原因の多くは不明です。原因が分かるものについては、遺伝子や染色体の異常など赤ちゃん側の原因と、子宮の異常・病気・飲酒やタバコなどの母親側の原因があります。
特に、ハイリスク妊娠と呼ばれる状態では、流産の割合が高くなる傾向があります。
ハイリスク妊娠は、母親や胎児が病気になったり命を落としたりする可能性の高い妊娠のことをいいます。また、出産前後に合併症になる可能性も高くなります。具体的なハイリスク妊娠の危険因子には以下のものがあります。
ハイリスク妊娠の中でも、高齢の女性に対しては新型出生前診断（NIPT）が行われる傾向にあります。新型出生前診断は、妊婦さんの血液中に含まれる胎児由来のDNAのカケラ（断片）を調べる検査です。検査は採血で行われるので、流産のリスクが殆どありません。
一方、新型出生前診断で陽性になった場合、確定診断のために以下の検査を受ける必要があります。
妊婦さんのお腹に針を刺し、羊水を採取して調べる検査です。羊水には胎児由来の細胞が含まれています。羊水検査の流産のリスクは0.3％あります。
羊水検査と同じく、妊婦さんのお腹に針を刺し、絨毛という組織を採取して調べる検査です。流産を起こすリスクは1％です。羊水検査よりも早い時期に検査が受けられますが、実施している医療機関が少ないという特徴があります。
ひとことで流産といっても、原因や時期によっていくつかの種類があります。ここでは流産の種類についてみていきます。
流産には、自然流産と人工流産があります。それぞれの具体的な定義は以下になります。
妊娠が自然に中絶されることをいいます。自然流産の頻度は妊娠している女性の15％に発生するため、誰にでも起こりうる流産といえます。自然流産の原因は、おなかの赤ちゃんの遺伝子の異常によるものです。自然流産が起きたとしても、ほとんどの場合、次回の妊娠で出産が可能です。
妊娠22週前までに行う人工妊娠中絶のことをいいます。母体を保護する目的で、母体保護法という法律に基き指定医によって行われます。人口流産の方法は妊娠週数によって異なります。
妊娠週数12週未満では、専門の器具によって子宮内の内容物を除去します。一方、妊娠12週から22週未満では、人工的に陣痛を起こして流産を行います。後者の場合、死産届の提出が必要です。
胎児の状態や流産による症状により、以下のものに分けられます。
子宮内で胎児が死亡していながら、出血や腹痛など症状がない流産です。
胎児や胎盤の排出があり、流産が始まっている状態をいいます。以降で述べる完全流産と不完全流産があります。
流産の進行具合によって、次の2つに分けられます。
胎児、胎盤など子宮の内容物が完全に出ている状態の流産です。ほとんどの場合、出血や腹痛の症状が治まります。
子宮の内容物の一部が排出して、残りが子宮内に残っている状態の流産。出血は腹痛の症状は継続しており、手術で子宮の内容物を取り除く必要があります。
流産が起こる時期や状態によって、以下のものに分けられます。
妊娠の早い段階で起こる流産です。妊娠5週未満で起こるため、尿検査や血液検査で妊娠反応が陽性になっても、超音波検査では妊娠が確認できません。市販の妊娠検査薬を使用していない場合、化学流産を月経と捉える方も多くおり、日本産婦人科学会も化学流産を流産とは定義しない扱いにしています。
妊娠22週未満に、流産のリスクがある状態をいい、「流産の一歩手前」のことをいいます。『切迫〇〇』というのは『〇〇の一歩手前』という意味を表す医療分野の業界用語です。症状としては、出血やおなかの張りや痛み、もしくはその両方があります。
切迫流産については、治療によって妊娠の継続ができるため、 お母さんの体の安静を保つことや、子宮収縮の抑制などを行うことで、妊娠の継続に努めます。
ここでは、上記以外の分類に該当する併存する病態からみた流産について説明します。
細菌等が原因で子宮内の感染をともなう流産です。妊婦さんの命にかかわることがあるため、厳重な管理が必要です。
流産を含めた、妊娠・出産歴は妊娠を管理するうえで重要なる指標です。妊娠・出産歴にまつわる流産には以下のものがあります。
自然流産のうち、2回流産を繰り返すことを反復流産といいます。前述の通り、反復流産の定義を構成する流産回数に化学流産は含まないことになっています。
流産を繰り返すほど、次回の妊娠も流産の可能性が高くなるという報告があります。したがって、反復流産の病歴のある方は、流産のリスクがないかどうかを検査することも大切です。
自然流産のうち、3回流産を繰り返すことを習慣性流産といいます。反復流産と同様、前述の通り、習慣性流産の定義を構成する流産回数にも化学流産は含まないことになっています。
一般に流産を繰り返す場合、不育症の可能性があります。不育症は、妊娠しても流産や死産となってしまい、出産に至らないことをいいます。
習慣性流産の病歴がある方で、赤ちゃんの出産を望んでいる方は、不育症など流産のリスクを調べるための検査を受けることを検討しましょう。
日本産婦人科学会は、妊娠22週未満を流産、22週以降を死産と定義しています。
妊娠22週未満で胎児が母体外に娩出された場合、妊娠22週未満というのは胎児が母体外で生存不可能な時期であり、定義上、流産となります。
一方死産とは、胎児が子宮外で生存できる時期に達してから、死んだ胎児が娩出された場合のことを言います。
妊娠初期の場合、妊娠検査薬で陽性が確認できたのち、胎嚢という、赤ちゃんが育っていくためのお部屋が確認できます。胎嚢が確認できるのは妊娠5週頃ですが、妊娠5週を過ぎているのに超音波検査で子宮内に胎嚢が確認されないといった場合には流産が疑われます。
流産の区分について、妊娠5週以降12週未満の流産を早期流産、妊娠12週以降22週未満の流産を後期流産と言います。流産については、早期流産が圧倒的に多く、中でも胎児心拍が確認できる前の初期流産が多くを占めます。 流産の兆候や症状として、出血や下腹部の張りや痛み、もしくはその両方があります。しかしながら、自覚症状がなくても起こってしまうこともあります。
妊娠初期は、絨毛膜下血腫（じゅうもうまくかけっしゅ）という、 胎盤がついたところから出血するケースがあります。妊娠中に出血がみられた際は安静にし、早めに病院を受診しましょう。診察の結果、胎児が育っている場合は、安静を継続し、慎重に経過を追う方針で大丈夫な場合が多いです。
下腹部の張りや痛みを感じる場合、 子宮の収縮による張りや痛みの可能性があります。 病院を受診しましょう。
流産の症状がみられた場合、以下の検査が行われます。
流産が起きて、胎児と胎盤が完全に体の外へ排出されている場合は、特に治療は行いません。切迫流産のように、流産の一歩手前の状態である場合、先ほど説明した通り、妊娠を継続するために、定期的に医師による観察を行い、必要に応じて治療介入を行います。一般に、切迫流産では安静が推奨されてます。
また、稽留流産や不完全流産のように、子宮内に胎児や胎盤の一部が残っている場合は、外科的手術によって取り除きます。
流産の原因について、赤ちゃん側に原因がある場合と、お母さん側に原因がある場合があります。ただし、自然流産の場合は特定が難しく、赤ちゃん側に避けえない原因があることが多い、ということが知られています。
妊娠12週未満の早期流産の場合、原因は赤ちゃん、すなわち胎児側にあります。受精卵の染色体異常によるものが最も多く、早期流産の多くが胎児側の原因によるものになります。 妊娠12週以降の後期流産は、お母さんの感染症や子宮の異常によるものが多くなります。 子宮奇形、頚管無力症、黄体機能不全、抗リン脂質抗体症候群などの自己免疫疾患などが理由として挙げられます。これらお母さんのリスクについては、習慣流産（流産を連続3回以上繰り返すこと）の原因としてもあげられています。
自然流産の場合は原因の特定が難しいことから、「100％予防できる」方法はありません。ただし、リスクを下げることができる行動はありますので、いくつかご紹介します。
流産の原因の一つに「絨毛膜羊膜炎」があります。膣からの細菌感染であるため、妊娠中に性交渉を行う際は、避妊具を使用する、デリケートゾーンを清潔に保つことで予防できます。
ストレスをなるべく避け、穏やかに過ごすようにしましょう。また、バランスのよい食事を摂取し、妊娠糖尿病や妊娠高血圧症候群などの合併症の予防につとめましょう。
タバコ、アルコールは流産・死産や先天異常のリスクが高まります。タバコやアルコールの摂取は妊娠前にやめるようにしましょう。
切迫流産の原因として、12週未満の切迫流産は、赤ちゃん側の染色体異常や、お母さんの内分泌的異常（黄体機能不全など）や代謝性疾患 （甲状腺機能異常）などが多いようです。
12週以降は感染や子宮頚管無力症、原因不明のものが増えます。
症状としては、出血、または子宮の収縮による、おなかの張りや痛み、もしくは出血、子宮収縮の両方の症状が見られます。
切迫流産の治療法として、基本は安静で、出血により安静度が異なります。出血がごく少量、もしくはほとんどなく、赤ちゃんに問題がない場合は、外出も良いとされています。一方、出血が多く、鮮血である場合、トイレ以外の動きは控え、シャワーも禁止し、清拭を行うこともあります。程度によっては入院し、子宮収縮などを抑える薬を使い、妊娠の継続を目指します。
自分ひとりの体ではないこと、リスクがあることを自覚し、こまめな休憩をとりながら、穏やかに過ごしましょう。
流産にはいくつか種類があり、手術内容も異なります。
手術時間そのものは15～30分程度で終了します。手術後1～4週間は、不正出血がある場合があります。無理のない程度に日常生活を送ることができますので、医師の指示に従いましょう。
流産は自然流産と人工流産に分けられます。自然流産の頻度は全妊娠の10～20%とされています。高齢出産では胎児の染色体異常が増えるため、流産の確率も高くなります。
非確定検査である新型出生前診断（NIPT）は、お母さんの血液から、流産の原因にもなりうる染色体異常の可能性を調べることができます。「採血」のみで検査ができることから、従来の出生前診断と比べてリスクが低いメリットもあります。
妊娠中の女性に流産が起きた場合、強い悲しみや罪悪感を抱いてしまうものです。記事内で説明したように、流産には母親側だけの問題の場合だけではなく、胎児側に避けえない原因がある場合が多いことが分かっています。とはいえ、母体側の原因による妊娠中の流産には気を付けながら毎日を過ごすようにしましょう。
足立明彦先生
赤十字病院副部長・国立大学非常勤講師。首都圏の徳洲会やセンター病院での勤務歴もあり。学歴：2003年 薬学部卒業、2007年 医学部卒業、2014年 大学院修了。取得資格：薬剤師、医師、博士（医学）、複数分野の専門医・指導医。
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